Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации исполнения
государственной функции
по регистрации автомототранспортных
средств и прицепов к ним
(Образец)
(в ред. Приказа МВД РФ от 20.01.2011 N 28)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию ________________________________________________________
                         (наименование регистрационного подразделения)
Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│       (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)       │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата и место рождения <*> _______________________________________________│
│Документ, удостоверяющий личность <*> ___________________________________│
│Место жительства или юридический адрес __________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом,   │
│                            корпус, квартира)                            │
│Гражданство <*> ____________ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _____________│
│                                                                         │
│                    СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                     │
│                                                                         │
│Государственный регистрационный    Номер кузова _________________________│
│знак ____________________________  Цвет _________________________________│
│Идентификационный номер (VIN) ___  Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______│
│_________________________________  Экологический класс __________________│
│Марка, модель ___________________  Разреш. max масса, kg ________________│
│Тип ТС __________________________  Масса без нагрузки, kg _______________│
│Орг.-изготовитель _______________  Паспорт ТС ___________________________│
│Категория (A, B, C, D, прицеп -               (серия, номер, дата выдачи)│
│E) ______________________________  Регистрационный документ _____________│
│Год выпуска _____________________  ______________________________________│
│Номер шасси (рамы) ______________      (наименование рег. документа,     │
│                                        серия, номер, дата выдачи)       │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                     ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**>                     │
│                                                                         │
│_________________________________________________________________________│
│                        (фамилия, имя, отчество)                         │
│Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность, __________│
│_______________________________________ Проживающий _____________________│
│  (наименование, серия, номер, когда,                (субъект Российской │
│              кем выдан)                                                 │
│___________________________________________________ Телефон _____________│
│  Федерации, район, населенный пункт, улица, дом,                        │
│                 корпус, квартира)                                       │
│Доверенность ____________________________________________________________│
│                (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии))   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
"__" _____________ 20__ г.             Подпись заявителя __________________
    --------------------------------
    <*> Данные графы заполняются только для физических лиц.
    <**> Данная графа заполняется в  случае, если  заявитель   не  является
собственником.
                                              (оборотная сторона заявления)
                    СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
                         Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный     Орг.-изготовитель _____________________
знак _____________________________  Категория (A, B, C, D, прицеп - E) ____
Идентификационный номер (VIN) ____  Год выпуска ___________________________
__________________________________  Номер шасси (рамы) ____________________
Марка, модель ____________________  Номер кузова __________________________
__________________________________  Цвет __________________________________
Результат осмотра _________________________________________________________
Госинспектор _________________________/___________________________________/
                   (подпись)                        (фамилия)
Проведена  проверка  по  базе  АИПС    "Автопоиск  - Розыск",   "Документ",
"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)
___________________________________________________________________________
                         (результат, дата, время)
__________________________________________________/_______________________/
(подпись должностного лица, проводившего проверку)       (фамилия)
                           ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
______________________________________________ серия ______ N _____________
  (наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки _________________________ количество ________________
Паспорт транспортного средства серия _______ N ____________________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество ________________________
Квитанции N _______________________________________________________________
Страховой полис ___________________________________________________________
                      (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем _________________________________
Заключение должностного лица  Госавтоинспекции о производстве или об отказе
в производстве регистрационного действия __________________________________
Заявителю    выдан    мотивированный   письменный   ответ   об    отказе  в
производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N ________
"__" __________ 20__ г. ____________________
                             (подпись)
                             ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
___________________________________________ серия _____ N _________________
 (наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки ___________ Знаки "ТРАНЗИТ" _________________________
Паспорт транспортного средства серия _______________ N ____________________
Иные документы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя в получении ___________/________________________________/
                               (подпись)           (фамилия)
"__" _________ 20__ г.      Инспектор _______________/____________________/
                                         (подпись)         (фамилия)